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과다 의료이용자 관리를 강화합니다.
연간 365회 초과 외래이용에 대해 현재 20%인
본인부담률을 90% 적용하는
‘외래의료이용량 기반 본인부담률 차등제(가칭)’를 검토하고 있습니다.
실손보험 보장과 급여·비급여 병행진료에 따라 건보급여 지출 증가를 초래하는 문제를 개선하기 위해 금융위와 협업해 건강보험·실손보험 개선도 추진합니다.
현재 8%인 건강보험료율 상한에 대한 사회적 논의를 개시할 예정입니다.
정부안
▶ 뇌 자기공명영상(MRI)·초음파 등 항목 급여 기준을 재검토
▶ 외국인의 건강보험 무임승차를 해결하기 위해 건보 적용 자격을 입국 후 6개월이 지난 뒤로 적용
불필요한 낭비를 줄임
▶ 단기간 급증한 일부 MRI·초음파 등 항목 급여 기준 재검토
▶ 의료서비스 과다 이용 시 본인 부담 차등방안 검토
▶ 중증질환 진료비 지원을 위한 산정특례 적용범위 명확화
▶ 외국인 피부양자 등 건강보험 자격요건 강화를 추진한다.
▶장기간 해외 체류 중인 국외 영주권자도 지역가입자로 국내에 입국한 경우 입국 후 6개월 경과한 뒤부터 건보를 적용
90% 상향조정
▶ 년간 365회 초과 외래진료에 대하여 본인부담률 90%로 상향 조정
※ 중증질환 등으로 외래진료가 불가피한 경우 제외
올해 7월 1일부터 年 365회 초과 외래진료에 대하여 본인부담률을 현행 평균 20% 수준에서 90%로 상향 조정합니다.
* 국민건강보험법 시행령 개정(’24.4.19 공포, ’24.7.1 시행)
▶ 우리나라의 연간 외래이용 횟수가 높은 점등을 감안하여, 합리적 의료이용을 유도하기 위해 의료과다 이용 시에 본인부담을 높이는 본인부담차등화를 도입합니다.
▶ 국민 1인당 연간 외래이용횟수, ’21: 韓 15.7회 > OECD 5.9회
내용
약 처방일수, 입원일수 등을 제외하고, 연 365회를 초과(366회부터)한 외래진료에
대하여 본인부담률을 현행 평균 20%에서 90%로 상향
▶ 외래진료 횟수는 매해 1월 1일 ~ 12월 31일을 기준으로 산정하되, 올해만 제도 시행일인 7월 1일부터 산정
▶ 다만, 불필요한 의료남용이 아닌 의학적 필요성이 있는 등 연 365회를 초과한 외래진료가 불가피한 환자에 대해서는 본인부담차등화의 예외를 인정하여, 현행 수준(20%)의 본인부담률을 적용할 예정이다.
**세부적으로, 아동, 임산부, 산정특례자(중증질환자, 희귀·중증난치질환)로서 해당질환으로 인해 외래진료를 받은 사람, 산정특례자로서 중증장애인은 당연적으로 본인부담차등화 적용이 제외됩니다.
** 앞으로, 외래진료를 연 365회 초과한 환자는
초과한 이후의 외래진료에 대하여 해당 연도의 연말까지,
본인부담률 90%를 적용받고, 본인부담금은 외래진료 시 의료기관을 통해 납부하거나,
공단에서 미납부한 본인부담금을 사후적으로 징수할 수 있다.
참고
본인부담차등화 개요 담당 부서 보건복지부 건강보험정책국 책임자 과 장 조충현 (044-202-2710)
보험정책과 담당자 사무관 권오경 (044-202-2715)
국민건강보험공단 담당자 부장 장지희 (033-736-3703)
의료이용지원부 팀장 이윤경 (033-736-3720)
건강보험심사평가원 담당자 부장 한형은 (033-739-5700)
여기까지 오시느라 수고하셨습니다.
건보료 본인부담 차등화 비용 90% 본인부담 년간 365회 초과
우리나라의 연간 외래이용 횟수가 높은 점등을 감안하여, 합리적 의료이용을 유도하기 위해 의료과다 이용 시에 본인부담을 높이는 본인부담차등화를 도입합니다.
본인부담률 90%를 적용받고, 본인부담금은 외래진료 시 의료기관을 통해 납부하거나,
공단에서 미납부한 본인부담금을 사후적으로 징수할 수 있다.
외래진료 횟수는 매해 1월 1일 ~ 12월 31일을 기준으로 산정하되, 올해만 제도 시행일인 7월 1일부터 산정
본인부담차등화 개요 담당 부서 보건복지부 건강보험정책국 책임자 과 장 조충현 (044-202-2710)
보험정책과 담당자 사무관 권오경 (044-202-2715)
국민건강보험공단 담당자 부장 장지희 (033-736-3703)
의료이용지원부 팀장 이윤경 (033-736-3720)
건강보험심사평가원 담당자 부장 한형은 (033-739-5700)